רוצה לשמוע עוד?

שם מלא
דואר אלקטרוני
טלפון
page url
page title

אופן מימוש זכויותייך בנושא תביעת ביטוח בריאות פרטי

ניתוחים

מימון הוצאות ניתוח

  • אם יש לך ביטוח הכולל כיסוי לפרק הניתוחים, הינך זכאי למימון ניתוח צפוי מראש (אלקטיבי)
  • הזכאות היא לכיסוי מלא (אלא אם נכתב אחרת) לניתוח בבית חולים ועם רופא מנתח המצויים בהסכם עם חברת הביטוח. אם תבחר מנתח שאינו בהסכם, כיסוי העלויות יהיה על פי מחירון ידוע וקבוע מראש
  • את רשימת המנתחים ניתן לראות באתר האינטרנט של כל חברות הביטוח
  • יש לקבל לפני הניתוח אישור והתחייבות בכתב מהחברה המבטחת
  • במידה והנך בעל "ביטוח משלים שב"ן" (ביטוח משלים בקופות החולים), יש להוסיף לבקשה, מראש, מסמך מקופת חולים המתאר את מיצוי זכאותך עפ"י תקנון הקופה, שכן הכיסוי הוא רק להפרש שבין עלות הניתוח למימוש הכיסוי בשב"ן

איך להגיש תביעת הוצאות ניתוח לפני הניתוח?

  • צור קשר עם מרכז שירות לקוחות בריאות בטלפון 03-7966820
  • נציג השירות ישלח לך טופס תביעה אותו תמלא ביחד עם הרופא המנתח
  • צרף לטופס התביעה מכתב מהרופא המטפל הקבוע המעיד על תחילת הבעיה הרפואית והצורך בניתוח על פי התיק הרפואי
  • הבקשה תועבר למחלקת תביעות, שתחזור אליך עם תשובה תוך עד 10 ימי עבודה

במידה והתשובה חיובית תשלח אליך באימייל/פקס התחייבות כספית לביצוע הניתוח.

תרופות

מימון הוצאות תרופה יקרה

  • הזכאות למימון התרופה הינה בתנאי שהצורך בתרופה החל לאחר תחילת הביטוח ותקופת האכשרה
  • חברת הביטוח תממן את התרופה אם התנאים הבאים מתקיימים: (על פי תנאי הפוליסה)
    • מחיר התרופה במרשם גבוה מעלות ההשתתפות העצמית הקבועה בביטוח
    • התרופה נמצאת מחוץ לסל התרופות הממלכתי של מדינת ישראל לטיפול במחלתו של המבוטח
    • התרופה מאושרת על ידי מוסד רפואי מוכר והינה למטרה רפואית

איך להגיש תביעת הוצאות תרופה?

  • צור קשר עם מרכז שירות לקוחות בריאות בטלפון 03-7966820
  • נציג השירות ישלח לך טופס תביעה
  • עליך למלא את הטופס, לחתום עליו, ולצרף מכתב מרופא מטפל המציין מתי החלה הבעיה הרפואית, כיצד טופלה עד כה והמלצה לתרופה
  • אישור לגבי התרופה
    • אם התרופה אינה רשומה בפנקס התרופות בישראל, עליך להמציא טופס 29 ג' מלא וחתום ע"י הרופא המטפל
    • אם התרופה קיימת בסל אך אינה מאושרת או שאינה להתוויה הרפואית, עליך להמציא מכתב דחייה מקופת החולים
    • אם התרופה מאושרת באופן חריג על ידי קופת החולים או שירותי הבריאות הנוספים שלה (שב"ן), עליך להמציא אישור מועדת חריגים או אישור מיוחד מקופת החולים
    • ייתכן וידרשו מסמכים נוספים

במידה ותאושר התביעה, תמציא מדי חודש קבלה מקורית ותקבל מחברת הביטוח את התשלום בניכוי השתתפות עצמית.

סיעוד

מימון הוצאות סיעוד

מצב סיעודי הוא מצב בו מבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות היומיום (ללכת, להתלבש, להתקלח, לאכול, לקום מהמיטה ולשלוט על הסוגרים). במקרים מסוימים גם 2 מתוך 6 אם אחת מהן היא אי שליטה על סוגרים או שהמבוטח סובל מ"תשישות נפש" (דמנציה, אלצהיימר).

  • אדם המצוי במצב זה זכאי לקבל תשלום חודשי (גמלה) החל מסיום תקופת ההמתנה הנקובה, למשך תקופה שנקבעה בהסכם הביטוח
  • תנאי בסיסי לקבל הגמלה היא שהמבוטח הפך להיות סיעודי לאחר שרכש הביטוח ובכפוף להמצאת מסמכים רפואיים

איך להגיש תביעת הוצאות סיעוד?

  • יש לפנות למרכז שירות הלקוחות בטלפון 03-7966820
  • נציגי השירות ישלחו אליך טופס הערכה תפקודית למילוי על ידך ועל ידי הרופא
  • את הטופס חתום ומלא יש לשלוח למחלקת תביעות של מבטח סימון
  • חברת הביטוח שתקבל את התביעה תבחן אותה וייתכן שתשלח נציג מטעמה לביתך לבחינת מצבך הרפואי ולבדיקה תפקודית

במידה ותאושר התביעה, תופקד הגמלה מידי חודש בחשבונך בלא צורך מצדך להעביר קבלות וללא כל מיסוי או ניכוי.

אמבולטורי

מימון הוצאות רפואיות ללא אשפוז (אמבולטריות)

  • כיסוי הוצאות רפואיות ללא אשפוז אינו מופיע בכל ביטוח
  • הכיסוי מעניק החזר חלקי (לרוב 50%-80%) עד תקרה קבועה להוצאות כגון: יעוץ מומחה, פיזיותרפיה, רנטגן, הריון ולידה וכדומה
  • התנאי לקבלת ההחזר הוא שהצורך בטיפול ו/או הבדיקה אירעו לאחר תחילת הביטוח ותקופת האכשרה
  • במידה ומדובר בביטוח תלוי שב"ן, יש למצות ראשית את הזכויות בקופת החולים ורק אז לפנות לחברת הביטוח

איך להגיש תביעת הוצאות רפואיות ללא אשפוז (אמבולטוריות)?

  • צור קשר עם מרכז שירות הלקוחות בטלפון 03-7966820 שיבדוק את זכאותך על פי תנאי הביטוח וישלח אליך טופס תביעה למילוי על ידך ועל ידי הרופא המטפל
  • החזר את טופס התביעה יחד עם קבלה מקורית, הפניה ותוצאות פענוח הבדיקה בדואר ישראל לכתובת שיספק לך נציג השירות

במידה ותאושר התביעה יופקד התשלום בחשבונך או שישלח צ'ק.

טפסי תביעה לשימושך

פניקס | מגדל  | כלל  | איילון  | הראל  | מנורה

שלבי תהליך התביעה

  1. צור קשר עם נציג מבטח סימון בכדי להגיש תביעה
  2. נציג מבטח סימון יעדכן אותך אודות זכויותיך, ויעביר אליך את הטפסים הנדרשים (2 ימי עסקים)
  3. עם הגשת המסמכים נבדוק את זכאותך על פי תנאי הביטוח, ואת תקינות המסמכים, ונעדכן אותך על מסמכים חסרים באמצעות הודעת מייל או שיחה טלפונית
  4. התביעה תוגש מידית לחברת הביטוח או לקרן הפנסיה במקביל למיסרון שיישלח אליך (בתוך יום עסקים אחד)
  5. בתוך 14 ימי עסקים, חברת הביטוח תעביר אלינו מכתב המאשר את קבלת המסמכים ותפרט את המסמכים החסרים במידה ויש
  6. לאחר שנקבל תשובה מחברת הביטוח (30 יום מרגע שיש את כל האישורים), אנו ניצור עמך קשר טלפוני ונעדכנך בהחלטתה
  7. התשלום יבוצע בסמוך לאישור התביעה