רוצה לשמוע עוד?

שם מלא
דואר אלקטרוני
טלפון
page url
page title

אופן מימוש זכויותייך בנושא תביעת ביטוח בריאות פרטי

ניתוחים

מימון עבור הוצאות ניתוח

  • אם יש ברשותך ביטוח הכולל כיסוי לניתוחים, תהיה זכאי למימון ניתוח בתיאום מראש ("ניתוח אלקטיבי") בבית חולים פרטי
  • על מנת לממש את זכותך לכיסוי עבור ניתוח, עליך להתקשר למרכז השירות שלנו בטלפון 03-7966820. בשיחה תוכל לקבל את כל המידע הרלוונטי לצורך הגשת תביעה . חשוב שתדע כי הפניה למרכז השירות שלנו טרם מועד הניתוח הכרחית לצורך קבלת ההחזר או המימון לניתוח
  • הזכאות תיקבע בהתאם לסוג כיסוי הניתוחים שברשותך (למשל, האם המנתח נמצא בהסכם, האם קיימת השתתפות עצמית, האם נדרשת פנייה לקופת חולים ועוד)
  • באתר האינטרנט של חברת הביטוח, תוכל למצוא את רשימת המנתחים שבהסכם
  • את מסמכי הניתוח עליך להעביר אל מבטח סימון למייל: thmvs@mvs.co.il או בפקס: 03-7976821 לפני ביצוע הניתוח
  • לאחר העברת הטפסים לחברת הביטוח, תוכל לקבל תשובה בהתאם למועד הניתוח

איך להגיש תביעת הוצאות ניתוח לפני הניתוח?

  • מלא טופס תביעה. את הטופס תוכל למצוא באתר הבריאות
    אם אתה לקוח פרט, פנה למרכז השירות שלנו בטלפון: 03-7966820
  • מלא את חלק א׳ של הטופס
  • את חלק ב׳ של הטופס העבר למילוי על ידי הרופא המנתח שבחרת
  • מומלץ לצרף לטופס התביעה מכתב מהרופא המטפל בקופת החולים, בו יצויין מועד גילוי הבעיה ומועד ההמלצה על הניתוח
  • בקשתך תועבר למחלקת הניתוחים של מבטח סימון, ונציג המחלקה יעדכן אותך לפני מועד הניתוח.

תרופות

מימון עבור הוצאות בגין תרופה

הזכאות למימון התרופה תינתן בתנאי שהצורך בתרופה החל לאחר תחילת הביטוח ותקופת האכשרה.

  • חברת הביטוח תממן את התרופה אם התנאים הבאים (אשר מפורטים בפוליסה) מתקיימים:
    • מחיר התרופה במרשם גבוה מעלות ההשתתפות העצמית הקבועה בביטוח
    • התרופה נמצאת מחוץ לסל התרופות הממלכתי של מדינת ישראל לטיפול במחלת המבוטח
    • התרופה מאושרת על ידי מוסד רפואי מוכר, והיא מיועדת למטרה רפואית

איך להגיש תביעה להחזר הוצאות בגין תרופה?

  • פנה למרכז השירות שלנו בטלפון: 03-7966820. בשיחה, נציג השירות שלנו ידריך אותך בכל שלבי תהליך הגשת התביעה לקבלת החזר על הוצאות בגין התרופה
  • מלא טופס תביעה - את הטפסים של כל חברות הביטוח תוכל למצוא באתר הבריאות  או דרך מרכז השירות
    בטלפון: 03-7966820
  • צרף סיכום מהרופא המטפל בקופת החולים, בו מצויין מתי החלה הבעיה הרפואית, כיצד טופלה עד כה וההמלצה לתרופה
  • צרף את העתק מרשם התרופה
  • בשלב הראשון, בקשתך תועבר לאישור עקרוני מול חברת הביטוח.
    עם אישור התרופה, תוכל להגיש לחברת הביטוח באופן סדיר קבלה, העתק מרשם וטופס תביעה לצורך בחינת קבלת החזר

סיעוד

מימון עבור הוצאות סיעוד

מצב סיעודי נקבע לפי היכולת של אדם לבצע 6 פעולות יומיומיות (ADL) - הליכה, התלבשות, התרחצות, אכילה, קימה מהמיטה ושליטה על הסוגרים. מצב סיעודי חל גם במקרה של תשישות נפש, למשל בשל מחלה הפוגעת בזיכרון ומתאפיינת באי-התמצאות בזמן ובמקום.

הזכאות תיקבע בהתאם לתוכנית הסיעוד שברשותך

אדם שהוכר במצב סיעודי זכאי לקבל תשלום חודשי החל מסיום תקופת ההמתנה המצויינת בהסכם הביטוח, ולמשך התקופה המצויינת בו.

איך להגיש תביעת הוצאות סיעוד?

  • פנה למרכז שירות לקוחות בריאות בטלפון 03-7966820
  • נציגי השירות ישלחו אליך טופס תביעה הכולל הערכה תפקודית, למילוי על ידך ועל ידי רופא מטעמך
  • לבדיקת זכאותך, חברת הביטוח תשלח נציג מטעמה לצורך ההערכה התפקודית
  • לאחר אישור התביעה, הגמלה תופקד מידי חודש בחשבונך, ללא צורך בהוכחת הוצאות

אמבולטורי

מימון עבור הוצאות רפואיות ללא אשפוז (אמבולטרי)

  • ראשית, בדוק האם נמצא ברשותך נספח אמבולטורי. תוכל לבדוק זאת על ידי פניה למרכז שירות לקוחות בריאות בטלפון 03-7966820
  • כיסוי זה מעניק השתתפות בהוצאות כגון: יעוץ מומחה, פיזיותרפיה, בדיקות אבחנתיות, בדיקות הריון ועוד
  • הצטייד בסיכום ייעוץ מרופא מומחה, בו יצויינו סיבת הפנייה, פירוט הבדיקה וההמלצות, או בהפניה מרופא המשפחה שלך בה תצויין הבעיה הרפואית (בהתאם לסוג השירות הרפואי שניתן)
  • למען הסר ספק, הזכאות עפ"י תנאי הפוליסה היא לאחר סיום תקופת האכשרה
  • על מנת לקבל את ההחזר, יש לשלם לנותן השירות (רופא, מטפל, מעבדה או מכון בדיקות) ולשלוח את הקבלה למבטח סימון במייל thmvs@mvs.co.il

איך להגיש תביעת עבור הוצאות רפואיות ללא אשפוז (אמבולטורי)?

  • לבדיקת זכאותך על פי תנאי הפוליסה שברשותך, פנה למרכז שירות הלקוחות בטלפון 03-7966820.
  • תוכל למצוא את טופס התביעה ואת נוהל הגשת התביעה באתר הבריאות או דרך מרכז שירות לקוחות בריאות בטלפון:
    03-7966820
  • עם אישור התביעה, ההחזר ישולם לך בהעברה בנקאית

טפסי תביעה לשימושך

פניקס | מגדל  | כלל  | איילון  | הראל  | מנורה

תהליך התביעה- שלב אחרי שלב

  1. על מנת להגיש תביעה, היכנס לאתר הבריאות או פנה לנציג מבטח סימון. אם אתה לקוח פרט, פנה למרכז השירות שלנו בטלפון 03-7966820  או צור קשר
  2. נציג מבטח סימון יסביר לך את זכויותיך, ויעביר אליך את הטפסים הדרושים
  3. המסמכים שתגיש ייבדקו על ידי מחלקת התביעות של מבטח סימון, ובמידה ויידרשו מסמכים נוספים תעודכן באמצעות מייל, טלפון או SMS
  4. תהליך אישור התביעה יסתיים בתוך מועד ימי העסקים כפי שנקבע בפוליסה. במידה והתביעה תאושר, ההחזר יועבר לחשבונך בהעברה בנקאית בסמוך למועד האישור

 

*המידע בעמוד זה אינפורמטיבי בלבד, התנאים המחייבים מופיעים בפוליסה המלאה.